【血脂速递】对比最新版美国与欧洲血脂指南的胆固醇控制目标
昨天，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）等11家学术机构联合颁布了2026版美国血脂异常管理指南。现将此指南与去年更新颁布的2025版欧洲血脂异常管理指南中关于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标做一简要对比，供业内同仁参阅。关于新版美国指南的基本内容请点击以下蓝色字体标题查看：
概括地讲，两部权威指南在 LDL-C控制目标上总体方向一致，均强调“低一些更好”和“风险分层指导治疗强度”，但在具体目标的设定、适用人群的划分以及达成路径上存在一定差异。以下是对两者的比较分析：
一、核心理念趋同：风险分层指导治疗强度
两版指南均强调“风险越高，目标越低”，摒弃了单一的LDL-C cut-off值，转而采用综合风险评估（如SCORE2、PREVENT方程、冠脉钙化积分等）来制定个体化目标。同时，两指南都认可“联合治疗”是实现更低目标的必要手段（他汀+依折麦布/PCSK9抑制剂/贝派地酸）。
二、LDL-C 控制目标对比
风险分层 | 2025 ESC/EAS 指南 | 2026 ACC/AHA 指南 |
|---|---|---|
| 极度高危 （复发性ASCVD事件、或极高危患者中特定人群） | < 1.0 mmol/L （针对复发性事件、ACS后极高危患者，基于专家共识） | 未设定此层级 （即使心血管风险极度高危，仍以<1.4 mmol/L为目标） |
| 极高危 （二级预防：ASCVD史） | < 1.4 mmol/L | < 1.4 mmol/L |
| 极高危 （一级预防：如严重靶器官损害、家族性高胆固醇血症等） | < 1.4 mmol/L | 若合并严重高胆固醇血症、亚临床动脉粥样硬化等，可考虑 < 1.8 mmol/L或 < 1.4 mmol/L |
| 高危 （如糖尿病伴靶器官损害、严重高血压等） | < 1.8 mmol/L | < 1.8 mmol/L |
| 中危 | < 2.6 mmol/L | < 2.6 mmol/L |
| 低危 | < 3.0 mmol/L | 一般不启动药物治疗，除非LDL-C持续≥4.1 mmol/L或30年风险≥10% |
这是两版指南最显著的分歧。ESC指南首次明确提出，对于复发性心血管事件（如两年内发生第二次心梗）或在ACS住院期间被判定为极高危的患者，可将LDL-C目标降至 <1.0 mmol/L。这一目标基于“低一些更好”理念的极致延伸，旨在最大程度清除动脉粥样硬化斑块脂质核心，降低残留风险。
而ACC/AHA指南则更为谨慎。尽管承认更低的LDL-C可能带来更多获益，但并未在正式推荐中设立<1.0 mmol/L的层级，遵循“有证据、才推荐”的原则。
2. 一级预防中“高危”患者的胆固醇管理
对于无ASCVD但风险高危的人群（如糖尿病伴靶器官损害、严重高血压等），ESC指南直接推荐<1.8 mmol/L的目标；而ACC/AHA指南则更加灵活，推荐结合冠脉钙化积分（CAC）来决定是否强化至<1.8 mmol/L或更低。这体现了美国指南对影像学证据的倚重。
3. 亚临床动脉粥样硬化的地位
ACC/AHA指南将CAC积分正式纳入风险分层和LDL-C目标制定的核心路径：
CAC ≥ 100 AU 或 ≥75百分位数：建议 <1.8 mmol/L；
CAC ≥ 1000 AU：建议 <1.4 mmol/L（虽未提<1.0，但已非常严格）。
ESC指南虽承认CAC可作为风险修饰因子，但未将其作为目标设定的主要依据，更依赖传统风险评分（SCORE2）和临床事件。
4. 目标达成的路径
ESC指南：强调“早期、强力、联合”。推荐ACS住院期间即启动高强度他汀+依折麦布，甚至考虑PCSK9抑制剂，以实现快速达标。
ACC/AHA指南：强调“分层推进、共享决策”。启动治疗前需进行详细的风险沟通，结合患者偏好、药物可及性及CAC结果，逐步升级治疗。
5. 对特殊人群的考量
ACS患者：ESC明确支持住院期间强化联合治疗；ACC/AHA虽也支持，但未将其作为独立推荐。
CAC极高患者：ACC/AHA通过CAC分层，使无症状但斑块负荷重的患者获得类似二级预防的严格目标；ESC对此类人群无专门推荐，需临床医生根据整体风险判断。
四、共同趋势与临床启示
尽管存在上述差异，两指南的总体方向高度一致，为临床实践提供了清晰的路标：
风险分层精细化：告别“一刀切”，综合风险评分、影像学、生物标志物（如Lp(a)）等多维度信息，为每位患者制定个体化目标。
目标值越来越低：极高危患者统一迈向<1.4 mmol/L，部分极端风险患者甚至可追求<1.0 mmol/L。
联合治疗成主流：单靠他汀难以达标者，应尽早联合依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸。
早期干预意识增强：尤其对家族性高胆固醇血症、年轻高危人群，强调早筛查、早治疗，以减少终身胆固醇暴露。
对于二级预防：无论遵循哪版指南，<1.4 mmol/L都是标准目标。若患者已出现复发性事件，可参考ESC理念，考虑将目标进一步下调至<1.0 mmol/L，并强化联合治疗。
对于一级预防：建议结合CAC积分等影像学手段进行精准分层。若CAC积分较高（≥100 AU），可参照高危患者目标（<1.8 mmol/L）积极干预。
对于ACS患者：住院期间即可启动联合治疗，力争早期达标，改善预后。
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